Contoh : Case Sindrom Steven Johnsons

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

            Bercak merah disertai gelembung berisi cairan jernih, tersa gatal pada hampir seluruh tubuh sembilan hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

-          Bercak merah disertai gelembung berisi cairan jernih, tersa gatal pada hampir seluruh tubuh sembilan hari yang lalu

-          Bercak mula-mula muncul di wajah dan leher, satu hari kemudian menyebar ke seluruh tubuh

-          Di atas bercak muncul gelembung-gelembung kecil berisi cairan jernih, terasa gatal kemudian pecah karena digaruk

-          Tidak ada kulit yang melepuh

-          Bercak tidak muncul di kemaluan dan anus

-          Nyeri menelan sembilan hari yang lalu sehingga pasien kesulitan untuk makan

-          Mata merah, terasa kabur dan bengkak sembilan hari yang lalu, keluar kotoran dari mata

-          Keropeng warna hitam di bibir sembilan hari yang lalu

-          Riwayat minum obat dari psikiater 15 hari sebelum munculnya gejala pada kulit. Selama minum obat tidak ada timbul gejala pada kulit

-          Demam, sakit tenggorokan dan bibir pecah-pecah 12 hari yang lalu, pasien berobat ke bidan, diberi obat amoxicillin, dexamethasone, CTM, dan vitamin C. Keluhan pasien berkurang tanpa muncul gejala pada kulit

-          Sepuluh hari yang lalu pasien datang ke dukun kampung untuk mengobati gangguan jiwa dan diberi obat tradisional berupa jamu yang merupakan campuran jahe merah, kunyit dan madu. Jamu diminum dua kali, pagi dan sore sebanyak setengah gelas/kali. Pasien baru pertama kali mengkonsumsi jamu seperti ini. Keesokan harinya muncul gejala pada kulit

-           Nyeri pada saat buang air kecil dan buang air besar tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-          pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA/ATOPI/ALERGI

-          tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini

-          riwayat bersin-bersin pagi hari tidak ada

-          riwayat alergi makanan tidak ada

-          riwayat alergi obat tidak ada

-          riwayat mata merah, berair, gatal tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

            Keadaan umum           :           tampak sakit sedang

            Kesadaran                   :           composmentis

            Status Gizi                  :           sedang

            Pemeriksaan Thorak & abdomen : tidak dilakukan

STATUS DERMATOLOGIKUS

            L          :           hampir seluruh tubuh

            D         :           generalisata

B/S      :           bulat – tidak khas

B         :           tidak tegas

U         :           milier – plakat

Eff:               plak hiperpigmentasi, makula hipepigmentasi, krusta kehitaman

            Nikolsky sign (-)

STATUS VENEREOLOGIKUS

            Tidak diperiksa

KELAINAN SELAPUT

            Mata    :           konjungtiva     :           tidak hiperemis

                                    Sekret              :           (+)

            Faring  :           sukar dinilai

KELAINAN KELENJAR LIMFE

            Tidak ada pembesaran

PEMERIKSAAN PENUNJANG

            Tidak dilakukan

DIAGNOSIS KERJA

            Sindrom Stevens-Johnson

DIAGNOSIS BANDING

            Nekrolisis Epidermal Toksin

PENATALAKSANAAN

            TERAPI

Umum

-          hentikan pemakaian obat dan jamu yang dicurigai sebagai penyebab

Khusus

-          dexamethasone 5 x 5 mg/hr, bila membaik ± 2-3 hari, tapp off  5 mg/hari setelah dosis menjadi 1 x 5 mg/hari, ganti dengan prednison 20 mg/ hari,  tapp off keesokan harinya menjadi 10 mg/hari

-          siprofloksasin 2 x 400 mg IV

PROGNOSIS

-          quo ad sanationam      :           bonam

-          quo ad vitam               :           bonam

-          quo ad kosmetikum     :           bonam

-          quo ad functionam      :           bonam