CRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

CRONIC KIDNEY DISEASE

Amelia, R , dkk

1.    Definisi

Cronic kidney disease (CKD) adalah penyakit renal tahap akhir, yang merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible. Pada CKD tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elekrolit yang menyebabkan uremia atau retensi urea dan sampah nitrogen lain di dalam darah.¹

Pada CKD terjadi kerusakan ginjal dengan laju filtrasi glomerulus <60 mL/menit dalam waktu 3 bulan atau lebih. Penurunan fungsi ginjal terjadi secara berangsur-angsur dan ireversible yang akan berkembang menjadi gagal ginjal terminal. Kerusakan ginjal yang terjadi dapat dilihat dari dari kelainan dalam darah, urin, pencitraan atau melalui biopsi ginjal.¹

2.    Etiologi dan faktor risiko

Etiologi dari gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut :

a.       Penyakit infeksi tubulointerstinal seperti pielonefritis kronik dan refluks nefropati.

b.      Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.

c.       Penyakit vaskuler seperti hipertensi, nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna dan stenosis arteri renalis

d.      Gangguan jaringan ikat seperti lupus eritematosus sistemik, poliartritis nodosa, dan sklerosis sistemik progresif.

e.       Gangguan kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik dan asidosis tubulus ginjal.

f.        Penyakit metabolik seperti diabetes mellitus, gout, dan hiperparatiroidisme, serta amiloidosis.

g.      Nefropati toksik seperti pada penyalahgunaan analgetik dan nefropati timah.

h.      Nefropati obstruktif seperti pada traktus urinarius bagian atas yang terdiri dari batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal, dan traktus urinarius bagian bawah yang terdiri dari hipertrofi prostat, striktur uretra, anomali kongenital vesika urinaria dan uretra.²

3.    Patogenesis

Menurut Smeltzer, dan Bare (2001) proses terjadinya CKD adalah akibat dari penurunan fungsi renal, produk akhir metabolisme protein yang normalnya diekresikan ke dalam urin tertimbun dalam darah sehingga terjadi uremia yang mempengarui sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, maka setiap gejala semakin meningkat. Sehingga menyebabkan gangguan kliren renal. Banyak masalah pada ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomerulus dan mempengaruhi fungsinya, sehingga menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal.³

Penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaaan kliren kreatinin. Menurunnya filtrasi glomelurus atau akibat tidak berfungsinya glomelurus klirens kreatinin. Sehingga kadar kreatinin serum akan meningkat selain itu, kadar nitrogen urea darah (NUD) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator paling sensitif dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. NUD tidak hanya dipengarui oleh penyakit renal tahap akhir, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme dan medikasi seperti steroid.³

Hematuria

Hematuria adalah keadaan ditemukannya darah di dalam urin baik secara mikroskopik maupun makroskopik. Hingga saat ini belum disepakati jumlah minimal eritrosit yang dapat di golongkan ke dalam hematuria. Hal tersebut dikarenakan metode yang digunakan berbeda. Apabila menggunaka metode kamar hitung dikatakan hematuria apabila ditemukan lebih atau sama dengan 10 eritrosit/ml, sedangkan apabila secara langsung dikatakan hematuria apabila ditemui eritrosit lebih atau sama dengan 5/LPB, namun ada pula yang berpendapat ditemukan lebih dari 1 sudah dapat dikatakan sebagai hematuria.

Pemeriksaan lain yang biasa digunakan adalah dengan menggunakan cara kimia. Cara ini cenderung lebih praktis dan cepat. Alat yang digunakan adalah kertas yang mengandung ortholuidin dan peroksidase. Apabila terdapat hemoglobin di dalam urin, maka akan Hb tersebut akan berikatan dengan peroksidase yang kemudian akan menginduksi oksidasi orthotoluidin. Proses oksidasi ini akan mengakibatkan terjadinya perubahan warna menjadi warna biru dalam 40 detik. Tingkat perubahan warna berbanding lurus dengan jumlah Hb atau eritrosit di dalam urin tersebut.  Namun kelemahan cara ini yaitu tak dapat membedakan antara hhemoglobin dan mioglobin.

Pemeriksaan yang terakhir yaitu dengan menggunakan metode addis count. Prinsipnya yaitu dengan mengumpulkan urin selama 12 jam. Pada keadaan normal addis count berisi 600.000 silinder. Pemeriksaan ini sudah jarang digunakan karena terdapat banyak kesalahan dan banyak sel yang mengalami lisis,

Istilah dalam hematuria:

• Hematuria asimtomatik : hematuria yang merupakan gejala tunggal atau hematuria yang terjadi tanap rasa sakit.
• hematuria simptomatik : hematuria yang ditemukan bersama dengan gejala lain atau hematuria yang disertai dengan rasa sakit kalau miksi.
• hematuria persisten : hematuria yang timbul tiap kali miksi.
• hematuria rekuren : hematuria yang diselingi dengan urin normal
• hematuria makroskopik : terdapat darah dalam urin yang menyebabkan urin berwarna coklat atau merah.
• hameturia mikroskopik : terdapat eritrosit dalam urin tanpa perubahan warna urin yang diketahui dengan tes kimia atau dilihat dibawah mikroskopik.

Etiologi hematuria

Etiologi hematuria
1	Berasal dari ginjal ·         Pendarahan glomerulus o   Glomerulonefritis akut o   Glomerulonephritis kronik o   Nefritis herediter o   Nefropati IgA o   Hematuria familial o   Hematuria benigna rekuren atau persisten ·         Pendarahan ekstraglomerulus o   Pleonefritis akut dan kronik o   Tbc ginjal o   Tumor ginjal o   Hemangioma ginjal o   Ginjal polikistik o   Hidronefrosis o   Nekrosis papil ginjal o   Kelaianan vascular o   Trauma ginjal o   Hiperkalsiuri idiopatik
2	Berasal dari luar ginjal ISK Batu saluran kemih Trauma saluran kemih Kelainan kongenital saluran kemih Fimosis Stenosis meatus Intoksikasi ginjal
3	Penyakit sistemik Sindrom henoch uremik SLE Poliarteritis nodosa Endocarditis bakterial subakut
4	Penyakit darah Leukemia Sindrom hemolitik uremik Trombositopenia purpura idiopatik Hemophilia Penyakit sel sabit
5	Olahraga

Zat dan obat yang dapat menimbulkan hematuria
1	Metal Arsen Tembaga sulfat Emas Fospat
2	Obat kemoterapi Amfoterisin Ampisislin Kolistimetat Kanamisin Metasilin Polimiksisn Sulfomida
3	Obat biasa ·         Asetilsalisilat ·         Klorotiazid ·         Klorpromazin ·         Klonisin ·         Kortikosteroid ·         Siklofosfamid ·         Indometasin ·         Fenasetin ·         Fenilbutazon ·         Probenesid ·         Trifluperazin
4	Zat organik Karbo tetraklorida Fenol Propilenglikol Terpenting
5	Antikoagulan Heparin warfarin

Penatalaksanaan tergantung pada etiologi dan penyakit dasar. Oleh karenany diperlukan anamnesa dan pemeriksaan yang sistematik.

Daftar Pustaka : Rauf, Sarifuddin, 2002, Hematuria dalam Buku ajar nefrologi anak edisi dua ( Alatas ,dkk). Jakarta:Balai penerbit FKUI, hal.114-125.

Glomerulonefristis Kronik

Glomerulonefritis adalah diagnosa klinis berdasarkan ditemukannya hematuria dan proteinuria yang menetap.

Manifestasi klinis: Dapat tanpa keluhan sampai gagal ginjal,

• Lemah
• lesu
• nyeri kepala
• gelisah
• mual
• koma
• kejang
• edema
• suhu subfebril
• perbandingan albumin globulin terbalik
• kolesterol darah meninggi
• fungsi ginjal menurun
• ureum kreatinin meningkat
• anemia bertambah berat
• tekanan darah yang mendadak meningkat
• ensepalopati hipertensi
• gagal jantung hingga kematian

Pemeriksaan penunjang

• albumin (+)
• silinder
• berat jenis urine menetap pada 1008-1012
• LED meningkat
• Ureum meningkat
• kreatinin meningkat
• fospor meningkat
• kalsium menurun
• pada stadium akhir natrium dan klorida menurun sedangkan kalium meningkat
• anemia
• uji fungsi ginjal menurun

Penatalaksanaan

• Atasi gejala gangguan elektrolit
• Lakukan pengawasan hipertensi dengan menggunakan obat antihipertensi
• Koreksi anemia
• Atasi infeksi dengan menggunakan antibiotik
• Dialisis berulang merupakan cara efektif untuk memperpanjang umur.

Daftar pustaka : Masjoer, Arif, 2001, Kapita selekta kedokteran edisi ketiga jilid kedua, Jakarta: Media Aesculapius.

Glomerulonefritis Akut

Pengertian

Glomerulonefirtis akut (GNA) adalah reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu. Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptokok. Sering ditemukan pada usia 3-7 tahun. Lebih sering menyerang laki-laki.

Etilogi

Timbulnya GNA biasanya di dahului dengan infeksi ekstrarenal terutama pada saluran pernapasan atas dan kulit oleh Streptococcus beta haemolyticus golongan A. Antara infeksi dan GNA terdapat masa laten sekitar 10 hari. GNA juga dapat disebabkan oleh sifilis, keracunan, amiloidosis, trombosis vena renalis, penyakit kolagen.

Patogenesis

• terbentuknyakompleks ringan antigen antibodi yang melekat pada membran basalis glomerulus dan kemudian merusaknya.
• proses autoimun kuman streptokok yang nefrinogen dalam tubuh menimbulkan pembentukan kompleks autoimun yang merusak glomerulus
• streptokok nefrinoge dan membran basal glomerulus mempunyai komponen antigen yang sama sehingga dibentuk antibodi yang langsung merusak membran basal ginjal.

Manifestasi Klinis

• hematuria
• oliguria
• edema ringan terbatas sekitar mata atau seluruh tubuh
• hipertensi
• dapat muncul gejala gastrointestinal seperti
• muntah
• tidak nafsu makan
• konstipasi
• diare
• dapat disertai dengan ensepalopai seperti
• sakit kepala
• kejang
• kesadaran menurun

Pemeriksaan  penunjang

• LED meningkat
• HB menurun
• ureum dan kreatinin meningkat
• urinalisis : jumlah berkurang, berat jenis meningkat, hematuria makroskopik, dan ditemukan
• albumin (+)
• eritrosit (++)
• silinder leukosit
• silinder eritrosit, dan
• hialin

Komplikasi

• gagal ginjal akut
• ensepalopati hipertennsif
• gagal jantung
• edema paru
• retinopati hipertensif

Penatalaksanaan

• Istirahat selama 1-2 minggu
• berikan penisillin pada fase akut
• makana rendah protein dan rendah garam
• obati hipertensi
• bila anuria berlangsung selama 5-7 hari, maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan berbagai cara, misalnya dialisis peritoneum atau hemodialisis.
• diuretik furosemid intravena (1mg/kgBB/kali) dalam 5-10 menit
• jika terjadi gagal jantung maka berikan digitalis, sedativum, dan oksigen

Prognosa

Diperkirakan 95% pasien akan sembuh dengan sempurna, 2 % meninggal selama fase akut, dan 2 % lainnya akan menjadi glomerulus kronik.

Daftar pustaka : Masjoer, Arif, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid kedua, Jakarta: Media Aesculapius

Sindrom Nefrotik

Pengertian

Sindrom nefotik merupakan salah satu gambaran klinik penyakit glomerular yang ditandai dengan proteinuria masif lebih dari 3,5 gram/24 jam/1,73 m2 disertai hipoalbuminemia, edema anasarka, lippiduria, dan hiperkoagulabilitas. Insiden tertinggi pada usia 3-4 tahun dengan rasio laki-laki dan perempuan 2:1

Etiologi
Sebab pasti belum diketahui, Umumnya dibagi menjadi

• Sindrom nefrotik bawaan : diturunkan sebagai autosom atau reaksi fetomaternal
• sindrom nefrotik sekunder : disebabkan oleh selain faktor bawaan.
• sindrom nefrotik idiopatik : tidak diketahui secara pasti.

Diagnosa

• Anamnesa : bengkak seluruh tubuh, BAK keruh
• P. Fisik : Edema anasarka, asites
• Lab : 
• Proteinuria masif lebih dari 3,5 gram/24 jam/1,73 m2
• hiperlipidemia
• hiperalbuminemia
• lipiduria
• hiperkoagulabilitas

• Diagnosa etiologi berdasarkan biopsi ginjal

Diagnosa banding

Edema dan asites akibat penyakit hati atau malnutrisi

Pemeriksaan penunjang

• urinalisis
• ureum
• kreatinin
• tes fungsi hati
• profil lipid
• DPL
• elektrolit
• gula darah
• hemostasis
• biopsi ginjal
• protein urin kuantitatif

Terapi

• Non farmakologis
• istirahat
• retriksi protein dengan diet protein 0.8 gram/kgBB ideal/hari + eksresi protein urin dalam 24 jam
• diet rendah kolesterol
• berhenti merokok
• diet rendah garam
• restriksi cairan pada edema

• farmakologis
• pengobatan edema : deuritik loop
• pengobatan proteinuria dengan ACE inhobitor atau antagonis angiotensin II reseptor
• pengobatan dislipidemia dengan golongan statin
• pengobatan hipertensi dengan target tekanan darah kurang dari 125/75 mmHg menggunakan ACE inhibitor dan antagonis reseptor angiotensin II sebagai pilihan utama
• pengobatan kausal sesuai etiologi sindrom nefrotik

Komplikasi : penyakit ginjal kronik, tromboemboli

Prognosa : tergantung jenis kelainan glomerular. 

Daftar Pustaka : Masjoer, Arif, 2001, Kapita selekta kedokteran edisi ketiga jilid kedua, Jakarta: Media Aesculapius