Referat Obat Pelumpuh Otot (Bagian 2)

2.1  Obat Pelumpuh Otot

Obat pelumpuh otot dibagi menjadi dua kelas yaitu pelumpuh otot depolarisasi (nonkompetitif, leptokurare) dan nondepolarisasi (kompetitif, takikurare). Obat pelumpuh otot depolarisasi sangat menyerupai asetilkolin, sehingga ia bisa berikatan dengan reseptor asetilkolin dan membangkitkan potensial aksi otot. Akan tetapi obat ini tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, sehingga konsentrasinya tidak menurun dengan cepat yang mengakibatkan perpanjangan depolarisasi di motor-end plate. Perpanjangan depolarisasi ini menyebabkan relaksasi otot karena pembukaan kanal  natrium bawah terantung waktu. Setelah eksitasi awal dan pembukaan, pintu bawah kanal natrium ini akan tertutup dan tidak bisa membuka sampai repolarisasi motor-end plate. Motor end-plate tidak dapat repolarisasi selama obat pelumpuh otot depolarisasi berikatan dengan reseptor asetilkolin. Hal ini disebut dengan phase I block. Setelah beberapa lama, depolarisasi yang memanjang akan menyebabkan perubahan ionik dan konformasi pada reseptor asetilkolin yang mengakibatkan phase II block, yang secara klinis menyerupai obat pelumpuh otot nondepolarisasi.³

Obat pelumpuh otot nondepolarisasi berikatan dengan reseptor asetilkolin akan tetapi tidak mampu untuk menginduksi pembukaan kanal ion. Karena asetilkolin dicegah untuk berikatan dengan reseptornya, maka potensial end-plate tidak terbentuk. ³

Karena obat pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, maka ia akan berdifusi menjauh dari neuromuscular junction dan dihidrolisis di plasma dan hati oleh enzim pseudokolinesterase. Sedangkan obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak dimetabolisme baik oleh asetilkolinesterase maupun pseudokolinesterase. Pembalikan dari blok obat pelumpuh otot nondepolarisasi tergantung pada redistribusinya, metabolisme, ekskresi oleh tubuh dan administrasi agen pembalik lainnya (kolinesterase inhibitor).³

2.4.1 Pelumpuh Otot Depolarisasi

Obat pelumpuh otot depolarisasi ini bekerja sebagai agonis asetilkolin. Terjadi hambatan penurunan kepekaan membran ujung motor. Obat tersebut menimbulkan depolarisasi persisten pada lempeng akhir saraf. Terjadi karena serabut otot mendapat rangsangan depolarisasi menetap sehingga akhirnya kehilangan respons berkontraksi sehingga menimbulkan kelumpuhan. Ciri kelumpuhan ditandai dengan fasikulasi otot. Pulihnya fungsi saraf otot sangat bergantung pada kemampuan daya hidrolisis enzim kolinesterasi.⁶

Ciri Kelumpuhan :⁶

a.       Ada fasikulasi otot.

b.         Berpotensiasi dengan antikolinesterase.

c.              Kelumpuhan berkurang dengan pemberian obat pelumpuh otot non depolarisasi dan asidosis.

d.       Tidak menunjukkan kelumpuhan yang bertahap pada perangsangan tunggal maupun tetanik.

e.         Belum diatasi dengan obat spesifik.

2.4.1.2 Suksinilkolin (Diasetilkolin, Suxamethonium)

Suksinilkolin terdiri dari 2 molekul asetilkolin yang bergabung. Obat ini memiliki onset yang cepat (30-60 detik) dan waktu kerja yang pendek (kurang dari 10 menit). Ketika suksinilkolin memasuki sirkulasi, sebagian besar dimetabolisme oleh pseudokolinesterase menjadi suksinilmonokolin. Proses ini sangat efisien, sehingga hanya fraksi kecil dari dosis yang dinjeksikan yang mencapai neuromuscular junction. Waktu kerja obat akan memanjang pada dosis besar atau dengan metabolisme abnormal, seperti hipotermia atau rendanya kadar pseudokolinesterase. Rendahnya kadar pseudokolinesterase ini ditemukan pada kehamilan, penyakit hati, gagal ginjal dan beberapa terapi obat. Pada beberapa orang juga ditemukan gen pseudokolinesterase abnormal yang menyebabkan  blokade yang memanjang. Dosis yang diberikan adalah 1-2 mg/kgBB/IV. ³

Interaksi obat :

a.       Kolinesterase inhibitor

Kolinesterase inhibitor memperpanjang phase I block pelumpuh otot depolarisasi dengan 2 mekanisme yaitu dengan menghambat kolinesterase, maka jumlah asetilkolin akan semakin banyak, maka depolarisasi akan meningkatkan depolarisasi. Selain itu, ia juga akan menghambat pseudokolinesterase. ³

b.      Pelumpuh otot nondepolarisasi

Secara umum, dosis kecil dari pelumpuh otot nondepolarisasi merupakan antagonis dari phase I bock pelumpuh otot depolarisasi, karena ia menduduki reseptor asetilkolin sehingga depolarisasi oleh suksinilkolin sebagian dicegah.³

Efek samping :³

1.     Nyeri otot pasca pemberian :

Dapat dikurangi dengan pemberian pelumpuh otot non depolarisasi dosis kecil sebelumnya. Myalgia terjadi sampai 90%, selain itu dapat terjadi mioglobunuria.

2.      Peningkatan tekanan intra okular :

Meningkatkan tekanan intra ocular maksimum 2–4 menit setelah pemberian dan akan berlangsung selama 5-10 menit. Mekanismenya belum jelas tetapi diperkirakan karena kontraksi tonik myofibril atau dilatasi transien pembuluh darah koroid.

3.      Peningkatan tekanan intrakranial.

4.      Peningkatan intragastrik.

5.      Peningkatan kadar kalium plasma.

6.      Aritmia jantung

Berupa bradikardia atau "ventricular premature beat" terutama pada pemberian berulang atau terlalu cepat pada anak.

7.      Lama kerja yang memanjang.

Terutama pada penyakit hati parenkimal, kaheksia dan anemia (hipoproteinemia).

Kontra indikasi absolut : ³

1.        Hiperkalemia, > 5.5 meq/L, misal pada gagal ginjal.

2.        Kelainan otot: malignant hipertermia, myastenia gravis, muscular distrophy

3.      Trauma otot masif

4.      Luka bakar, 7-60 hari

5.      Luka tusuk orbita, karena meningkatkan tekanan intraokuler

6.      Gangguan neurology: paraplegia, neurodegenerative disease.

2.4.2 Pelumpuh Otot Non Depolarisasi

Manfaat obat ini di bidang anestesiologi antara lain untuk : ³

1.          Memudahkan dan mengurangi cidera tindakan laringoskopi dan intubasi     trakea.

2.         Membuat relaksasi tindakan selama pembedahan.

3.          Menghilangkan spasme laring dan reflex jalan napas atas  selama anesthesia.

4.         Memudahkan pernapasan kendali selama anesthesia.

5.         Mencegah terjadinya fasikulasi otot karena obat pelumpuh otot depolarisasi.

Bekerja berikatan dengan reseptor kolinergik nikotinik tanpa menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja.¹

Berdasarkan susunan molekul, maka pelumpuh otot non depolarisasi digolongkan menjadi:¹

1.         Bensiliso-kuinolinum : d-tubokurarin, metokurium, atrakurium, doksakurium, mivakurium.

2.         Steroid: pankuronium, vekuronium, pipekuronium, ropakuronium, rokuronium.

3.         Eter-fenolik : gallamin.

4.         Nortoksiferin : alkuronium.

Berdasarkan lama kerja, maka pelumpuh otot non depolarisasi dibagi menjadi kerja panjang, sedang, dan pendek:¹

	Dosis Awal (mg/kg)	Dosis Rumatan (mg/kg)	Durasi (menit)	Efek Samping
Non Depol Long Acting 1.      D-tubokurarin 2.      Pankuronium 3.      Metakurin 4.      Pipekuronium 5.      Doksakuriu 6. Alkurium	0.40 – 0.60 0.08 – 0.12 0.20 - 0.40 0.05 – 0.12 0.02 – 0.08 0.15 – 0.30	0.10 0.15 – 0.20 0.05 0.01 – 0.015 0.005–0.010 0.05	30 – 60 30 – 60 40 – 60 40 – 60 45 – 60  40 – 60	Hipotensi Vagolitik,takikardi Hipotensi Kardiovaskuler stabil Kardiovaskuler stabil Vagolitik, takikardi
Non Depol Intermediet Galamin Antarkurium Vekuronium Rokuronium Cistakuronium	4 – 6 0.5 – 0.6 0.1 – 0.2 0.6 – 0.1 0.15 – 0.20	0.5 0.1 0.015 – 0.02 0.10 – 0.15 0.02	30 – 60 20 – 45 25 – 45 30 – 60 30 – 45	Hipotensi Aman untuk hepar
Non Depol Short Acting 1.      Mivakurium 2.   Ropacoranium	0.20 – 0.25 1.5 – 2.0	0.05 0.3 – 0.5	10 – 15 15 – 30
Deep Short Acting Suksinilkolin	1		3-10

2.4.2.1 Tubokurarin Klorida (Kurarin)

Merupakan alkaloid kuartener, suatu derivat isoquinolin yang berasal dari tanaman tropis Chondronderon tomentosum.⁶

Pada dosis terapeutik menyebabkan kelumpuhan otot mulai dengan ptosis, diplopia, otot muka, rahang, leher, dan ekstremitas. Paralisis otot dinding abdomen dan diafragma terjadi palig akhir. Lama paralisis bervariasi antara 15-50  menit ⁶

Sifat :⁵

a.       Blokade ganglion simpatis, dilatasi kapiler, inotropik negatif.

b.      Terjadi kumulatif.

Kontra indikasi :⁵

a.       Asma bronchial

b.      Renal disfungsi

c.       Myastenia gravis

d.      Diabetes melitus

e.       Hipotensi

Dosis : paralisis otot intraaabdominal : 10-15mg, intubasi trakea : 10-20mg.

Cara pemberian : IV / IM

Efek samping : hipotensi dan bradikardia. Pada dosis yang sangat besar bersifat inotropik negative.

Reaksi samping utama:⁵

a.       Kardiovaskuler : Hipotensi, vasodilatasi, takikardi sinus, bradikardi sinus.

b.      Pulmoner : Hipoventilasi, apneu, bronkospasme, laringospasme, dispneu.

c.       Muskuloskelet : apabila tidak adekuat, akan menyebabkan blok lama.

d.      Dermatologik : Ruam, urtikaria.

Ekskresi : ginjal, kadang-kadang hepar.⁷

2.4.2.2 Doksakurium

Obat penyekat neuromuskuler nondepolarisasi aksi lama. Bersifat mengantagonis aksi asetilkolin, sehingga menimbulkan blok dari transmisi neuromuskuler. Doksakurium 2,5 hingga 3 kali lebih poten daripada pankuronium. Obat ini tidak mempunyai efek hemodinamik yang secara klinis bermakna.⁷

            Oleh anestetik volatil kebutuhan dosis berkurang (sekitar 30%-40%) dan lamanya blokade neuromuskular diperpanjang (hingga 25%). Paralisis rekurens dengan kuinidin. Diantagonis oleh inhibitor antikolinesterase (neostigmin, edrofonium, dan piridostigmin).⁷

            Peningkatan tahanan atau reverse dari efek dengan penggunaan karbamazepin dan fenitoin dan pada pasien dengan cedera bakar dan paresis, tidak kompatibel dengan larutan basa dengan PH>8,5, seperti larutan barbiturat.^7.

Dosis intubasi : 0,05-0,08 mg/kg/I.V

Reaksi samping utama :

a.       Kardiovaskuler : Hipotensi, kemerah-merahan, fibrilasi ventrikel, infark miokard.

b.      Pulmoner : Hipoventilasi, apneu, bronkospasme.

c.       SSP : Depresi.

d.      Anuria

e.       Dermatologik : Ruam, Urtiakaria.

f.       Muskuluskelet : Blok yang tidak adekuat menyebabkan blok yang diperpanjang.^7.

2.4.2.3  Pipekuronium

Obat penyekat neuromuskular nondepolarisasi beraksi panjang ini merupakan turunan piperzinum. Waktu awitan dan lamanya serupa dengan pankuronium bromida dengan dosis yang sebanding. Secara klinis tidak mempunyai efek hemodinamik yang bermakna. Jarang terjadi pelepasan histamin.⁷

Dosis intubasi : 0,07-0,085 mg/kg/I.V

Reaksi samping utama :⁷

a.       Kardiovaskuler : Hipotensi, hipertensi, bradikardi, infark miokard.

b.      Pulmoner : Hipoventilasi, apneu.

c.       SSP : Depresi.

d.      Anuria

e.       Dermatologik : Ruam, Urtiakaria.

f.       Muskuluskelet : Blok yang tidak adekuat menyebabkan blok yang diperpanjang.

Metabolik : Hipoglikemia, Hiperkalemia, Peningkatan kreatinin.  Potensinya meningkat dan durasi memendek pada bayi dibanding pada anak dan dewasa.⁷ 

2.4.2.4  Pankuronium Bromida (Pavulon)

Merupakan steroid sintesis adalah obat pelumpuh otot non depolarisasi yang paling banyak dipakai di Indonesia. Kemasan : ampul 2 ml larutan yang mengandung pankuronium bromide 4 mg.³

Mula kerja terjadi pada menit 2-3 untuk selama 30-40menit. Berikatan kuat dengan globulin plasma dan berikatan sedang dengan albumin. Mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang, karena itu dosis pemeliharaan/rumatan harus dikurangi dan waktu pemberian harus diperpanjang.³

Pankuronium menyebabkan sedikit pelepasan histamine dan hipertensi karena memiliki efek inotropik positif serta takikardia karena efek vagolitik. Sebanyak 15-40% pankuronium dalam tubuh mengalami metabolisme deasetilasi.³

Ekskresi : ginjal (60-80%) dan sebagian lagi empedu (20-40%)

Dosis : relaksasi otot : 0,08mg / kg BB/ IV (dewasa), rumatan : ½ dosis awal., intubasi trakea : 0,15mg /kg BB/ IV.

Kontra indikasi :

a.       Hipertensi

b.      Kelainan otot : malignant hyperthermia

c.       Miastenia gravis

d.      Muscular distrophy.⁵

Reaksi samping utama :

a.       Kardiovaskular : Takikardia, hipertensi

b.      Pulmoner : Hipoventilasi, apneu, bronkospasme.

c.       Alergik : kemerahan, syok anafilaktik ⁷

2.4.2.5  Galamin (Flaxedil)

Obat pelumpuh otot non depolarisasi sintetik. Kemasan : ampul 2 ml atau 3 ml larutan 4%. Larutan dapat dicampur dengan thiopental. Lama kerja obat berkisar 15-20 menit. Mula kerja sangat berhubungan dengan aliran darah otot. Mempunyai efek yang lemah pada ganglion saraf dan tidak menyebabkan pelepasan histamin. Memiliki sifat seperti atropin yaitu menyebabkan takikardia walaupun pada dosis kecil (20 mg). Karena itu galamin cukup baik dipakai bersama anestetik halotan. Kenaikan tekanan darah dapat terjadi, tetapi ringan. Galamin dapat menembus sawar darah plasenta, tetapi tidak sampai mempengaruhi kontraksi uterus. ³

Ekskresi : ginjal dan sebagian kecil empedu.

Penggunaan klinik :

a.       Memudahkan intubasi trakea. Dosis : 80-100mg IV ditunggu selama 2-3 menit.

b.      Relaksasi pembedahan. Dosis : 2mg / kg BB / IV. Pada dosis sebesar 40mg jarang sampai menimbulkan paralisis diafragma dan pasien dapat tetap bernapas spontan walaupun sebagian otot rangka mengalami kelumpuhan. Teknik seperti ini sering dipakai untuk prosedur ginekologik.

c.       Sebagai profilaksis bradikardia selama anesthesia umum, misalnya pada pembedahan bola mata. ³

Kontra indikasi :

a.       Pasien dengan takikardia

b.      Fungsi ginjal yang buruk atau ancaman gagal ginjal. ³

Reaksi samping utama :

a.       Kardiovaskuler : Takikardi, Aritmia, Hipotensi

b.      Pulmoner : Hipoventilasi, Apneu

c.       Muskuloskelet : Blok tidak adekuat, blok yang diperpanjang.⁷

2.4.2.6  Alkuronium Klorida (Alloferine)

Merupakan sintetik toksiferin, suatu alkaloid dari tanaman Strychnos toksifera. Kemasan : ampul 2ml yang mengandung 10 mg Alkuronium klorida. Larutan tidak dapat dicampur thiopental. Mula kerja terjadi pada menit ke 3 untuk selama 15-20menit. Tidak bersifat pelepas histamine jaringan, tetapi dapat menghambat ganglion simpatik sehingga dapat menyebabkan hipotensi terutama pada pasien dengan penyakit jantung. Dapat berpotesiensi ringan dengan N2O-tiopental-narkotik. ³

Dosis relaksasi pembedahan : 0,15mg / kg BB / IV dewasa, 0,125-0,2 mg/ kg BB/ IV anak-anak.

Dosis intubasi trakea : 0,3 mg/ kg BB / IV.

Ekskresi : ginjal (70%) dalam bentuk utuh dan sebagian kecil melalui empedu.³

2.4.2.7  Atrakurium Besilat (Tracrium)

Merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang relatif baru yang mempunyai struktur bensilisoquinolin yang berasal dari tanaman Leontice leontopeltalum.³

Keunggulan atrakurium dibanding obat terdahulu :

a.       Metabolisme terjadi di dalam darah (plasma) terutama melalui suatu reaksi kimia unik yang disebut eliminasi Hoffman. Reaksi ini tidak tergantung dari fungsi hati dan ginjal.

b.      Tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang.

c.       Tidak menyebabkan perubahan kardiobaskuler yang bermakna. ³

Kemasan : ampul 5ml mengandung 50mg atrakurium besilat. Stabilitas larutan sangat bergantung penyimpanan pada suhu dingin dan perlindungan terhadap penyinaran.³

Mula dan lama kerja atrakurium bergantung pada dosis yang dipakai. Pada umumnya mula kerja atrakurium pada dosis intubasi adalah 2-3 menit. Sedangkan lama kerja dengan dosis relaksasi adalah 15-35menit. ³

Dosis : intubasi : 0,5-0,6mg / kg BB/ IV, relaksasi otot : 0,5-0,6 mg / kg BB / IV, pemeliharaan : 0,1-0,2 mg / kg BB / IV.

Pemulihan fungsi saraf otot dapat terjadi secara spontan (sesudah lama kerja obat berakhir) atau dibantu dengan pemberian anti kolinesterase. Atrakurium merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi terpilih untuk pasien geriatrik atau dengan kelainan jantung, hati, dan ginjal yang berat. ³

Reaksi samping utama :

a.       Kardiovaskuler : Hipotensi, vasodilatasi, takikardi sinus, bradikardi sinus.

b.      Pulmoner : Hipoventilasi, apneu, bronkospasme, laringospasme, dispneu.

c.       Muskuloskelet : apabila tidak adekuat, akan menyebabkan blok lama.

d.      Dermatologik : Ruam, urtikaria. ⁷

2.4.2.8  Vekuronium (Nocuron)

Obat pelumpuh otot non depolarisasi yang baru dan homolog pankuronium bromide yang berkekuatan lebih besar dengan lama kerja yang singkat. Tidak memiliki efek kumulasi pada pemberian berulang atau kontinyu per infuse. Tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna.³

Kemasan : ampul berisi bubuk vekuronium 4 mg. Pelarut yang dipakai antara lain akuades, garam fisiologis, RL, atau D5% sebanyak 2 ml. Dosis : 0,1mg / kg BB / IV. Mula kerja terjadi pada menit 2-3 dengan lama kira-kira 30 menit.⁷

Reaksi samping utama :

a.       Kardiovaskular : bradikardia.

b.      Pulmoner : Hipoventilasi, apneu. ⁷

2.4.2.9  Mivacurium

Merupakan pelumpuh otot kerja pendek/singkat yang dihidrolisa oleh kolin esterase plasma dengan kecepatan yang ekuivalen pada 88% dari SCh. Dosis : 80 ug/kgBB onset 2-3 menit durasi 12-20 menit. Durasi dari mivakuriumk 2 x SCh atau 30-40% dari non depol intermediate. Blokade pada penderita chirosis hepatis mempunyai onset yang sama tetapi mengalami pemanjangan pada durasi.<sup>7

Referat Lengkap:</sup>

Bagian 1

Bagian 2

Bagian 3

Bagian 4

Referat Obat Pelumpuh Otot (Bagian 1)

Obat Pelumpuh Otot

dr. Meika Jasmi, M.A.

2.1  Fisiologi Transmisi Saraf Otot

Daerah diantara motor neuron dan sel saraf disebut neuromuscular junction. Membran sel neuron dan serat  otot dipisahkan oleh sebuah celah (20nm) yang  disebut sebagai celah sinaps. Ketika potensial aksi mendepolarisasi terminal saraf, ion kalsium akan masuk melalui voltage-gated calcium channels menuju sitoplasma saraf, yang akhirnya vesikel penyimpanan menyatu dengan membran terminal dan mengeluarkan asetilkolin. Selanjutnya asetilkolin akan berdifusi melewati celah sinaps dan berikatan dengan reseptor nikotinik kolinergik pada daerah khusus di membran otot yaitu motor-end plate.³

Struktur reseptor asetilkolin bervariasi pada jaringan yang berbeda. Pada neuromuscular junction, reseptor ini terdiri dari 5 subunit protein, yaitu 2 subunit α, dan 1 subunit β, δ, dan ε. Hanya  kedua subunit α identik yang mampu untuk mengikat asetilkolin. Apabila kedua tempat pengikatan berikatan dengan asetilkolin, maka kanal ion di inti reseptor akan terbuka. Kanal tidak akan terbuka apabila asetilkolin hanya menduduki satu tempat. Ketika kanal terbuka, natrium dan kalsium akan masuk, sedangkan kalium akan keluar. Ketika cukup reseptor yang diduduki asetilkolin, potensial motor end plate akan cukup kuat untuk mendepolarisasi membran perijunctional yang kaya akan kanal natrium. Ketika  potensial aksi berjalan sepanjang membran otot, kanal natrium akan terbuka dan kalsium akan dikeluarkan dari retikulum sarkoplasma. Kalsium intraseluler ini akan memfasilitasi aktin dan myosin untuk berinteraksi yang membentuk kontraksi otot.³ 

Kanal natrium memilikI dua pintu fungsional, yaitu pintu atas dan bawah. Natrium hanya akan bisa lewat apabila kedua pintu ini terbuka. Terbukanya pintu bawah tergantung waktu, sedangkan pintu atas tergantung tegangan.³ Asetilkolin cepat dihidrolisis oleh asetilkolinesterase  menjadi asetil dan kolin sehingga lorong tertutup kembali dan terjadilah repolarisasi.¹

2.1  Farmakokinetik Pelumpuh Otot

Semua pelumpuh otot larut di air, relatif tidak larut di lemak, absorbsi kurang baik di usus dan onset akan melambat bila diadministrasikan intramuskular. Volume distribusi dan klirens dapat dipengaruhi oleh penyakit hati dan ginjal dan gangguan kardiovaskular. Pada penurunan cardiac output, distribusi obat akan melemah dan menurun, dengan perpanjangan paruh waktu, onset yang melambat dan efek yang menguat. Pada hipovolemia, volume distribusi menurun dan konsentrasi puncak meninggi dengan efek klinis yang lebih kuat. Pada pasien dengan edema, volume distribusi meningkat, konsentrasi di plasma menurun dengan efek klinis yang juga melemah. Banyak obat pelumpuh otot sangat tergantung dengan ekskresi ginjal untuk eliminasinya. Hanya suxamethonium, atracurium dan cisatracurium yang tidak tergantung dengan fungsi ginjal.⁴

Obat pelumpuh otot tidak dapat dengan mudah melewati sawar membran lipid seperti sawar darah otak_, epitel tubulus renal_, epitel gastrointestinal_, atau plasenta. Oleh karena itu_, obat pelumpuh otot tidak dapat mempengaruhi sistem saraf pusat_, reabsorpsinya di tubulus renal minimal_, absorpsi oral yang tidak efektif dan pemberian pada ibu hamil yang tidak mempengaruhi fetus.⁵

Umur juga mempenagruhi farmakokinetik obat pelmpuh otot. Neonatus dan infant memiliki klirens plasma yang menurun sehingga eliminasi  dan paralisis akan memanjang. Sedangkan pada orang tua, dimana cairan tubuh sudah berkurang, terjadi perubahan volume distribusi dan klirens plasma. Biasanya ditemui sensitivitas yang meningkat dan efek yang memanjang. Fungsi ginjal yang menurun dan aliran darah renal yang menurun  menyebabkan klirens yang menurun dengan efek pelumpuh otot yang memanjang.⁴

2.2  Farmakodinamik Pelumpuh Otot

Obat pelumpuh otot tidak memiliki sifat anestesi maupun analgesik. Dosis terapeutik menghasilkan beberapa efek yaitu ptosis, ketidakseimbangan otot ekstraokular dengan diplopia, relaksasi otot wajah, rahang, leher dan anggota gerak dan terakhir relaksasi dinding abdomen dan diafragma.⁴

·Respirasi

Paralisis dari otot pernapasan menyebabkan apnea. Diafragma adalah bagian tubuh yang kurang sensitif dibanding otot lain sehingga biasanya paling terakhir lumpuh.⁴

·         Efek kardiovaskular

Hipotensi biasa ditemukan pada penggunaan D-tubocurarine, sedangkan hipertensi ditemukan pada penggunaan pancuronium, takikardi pada penggunaan gallamine, rocuronium, dan pancuronium. ⁴

·         Pengeluaran histamin

D-tubocurarine adalah obat yang tersering menyebabkan pengeluaran histamin sedangkan vecuronium adalah yang paling jarang. Reaksi alergi biasanya ditemui pada wanita dengan riwayat atopi.⁴

Referat Lengkap:

Bagian 1

Bagian 2

Bagian 3

Bagian 4

Referat Neuroblastoma (Bagian 6)

DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar, Vinay dkk.Buku Ajar Patologi Robin Ed 7 Volume1.Jakarta.Penerbit Buku Kedokteran EGC.2007. 
2.  Permono, Bambang dkk.Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak.Jakarta.Badan Penerbit IDAI.2010. 
3.  Norman J Lacayo, MD. Pediatric Neuroblastoma.diakses dari http://emedicine.medscape.com pada tanggal 10 september 2011.

4.      Look AT, Hayes FA, Shuster JJ, et al. Clinical relevance of tumor cell ploidy and N-myc gene amplification in childhood neuroblastoma: a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol. Apr 1991;9(4):581-91.

5.       [Guideline] Cohn SL, Pearson AD, London WB, et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) classification system: an INRG Task Force report. J Clin Oncol. Jan 10 2009;27(2):289-97. 

6.       National Cancer Institute. SEER Pediatric Monograph. National Cancer Institute. Available at http://www-seer.ims.nci.nih.gov/Publications/PedMono/sympathetic.pdf Accessed February 25, 2002.

7.      London WB, Castleberry RP, Matthay KK, et al. Evidence for an age cutoff greater than 365 days for neuroblastoma risk group stratification in the Children's Oncology Group. J Clin Oncol. Sep 20 2005;23(27):6459-65.

8.      Maris JM, Hogarty MD, Bagatell R, Cohn SL. Neuroblastoma. Lancet. Jun 23 2007;369(9579):2106-20. 

9.      Baker DL, Schmidt ML, Cohn SL, et al. Outcome after reduced chemotherapy for intermediate-risk neuroblastoma. N Engl J Med. Sep 30 2010;363(14):1313-23.

10.  Yu AL, Gilman AL, Ozkaynak MF, et al. Anti-GD2 antibody with GM-CSF, interleukin-2, and isotretinoin for neuroblastoma. N Engl J Med. Sep 30 2010;363(14):1324-34.

11.  Currarino G. The Genitourinary Tract. In: Silverman FN, Kuhn JP, eds. Essentials of Caffey's Pediatric X-Ray Diagnosis. 1990: 724-9.

12.   Shore RM. Positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) in children. Pediatr Ann. Jun 2008;37(6):404-12.

13.   Sofka CM, Semelka RC, Kelekis NL, et al. Magnetic resonance imaging of neuroblastoma using current techniques. Magn Reson Imaging. Feb 1999;17(2):193-8.

14.  Schmidt M, Simon T, Hero B, Schicha H, Berthold F. Dampak prognostik pencitraan fungsional dengan (123) I-MIBG pada pasien dengan stadium 4 neuroblastoma> usia 1 tahun pada protokol pengobatan yang berisiko tinggi: Hasil Neuroblastoma jerman Percobaan NB97. Eur J Cancer. Jul 2008;44(11):1552-8.. 

^{Referat lengkap:
Bagian 1 
Bagian 2 
Bagian 3 
Bagian 4 
Bagian 5 
Bagian 6}