GERD (Gastroesophegal Reflux Disease)

GERD adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kendungan lambung ke dalam esofagus denagn berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus, laring, faring, dan saluran nafas.Gangguan ini akan berakibat buruk pada esofagus, dapat menyebabkan terjadinya striktur, Barrett's esofagus, bahkan adenikarsinoma. Penyakut ini kadang disebut juga dengan esofagitis refluks.

Penyakit ini banyak ditemukan di negara-negara barat sedangkan di  negara-negara asia afrika penyakit ini relatif sedikit. Di USA dilaporkan bahwa satu dari lima orang dewasa mengalami serangan seminggu sekali, sedangkan lebih dari 40% mengalami gejala GERD dalam sebulan sekali. Prevalensi GERD di USA mencapai 7% sedangkan di negara-negara asia relatif lebih kecil. Sebagai contoh di Tiongkok hanya  berkisar 1.5 % dan Korea sekitar 2,7%. Tingginya prevalensi GERD di negara barat dikarenakan faktor diet dan meningkatnya obesitas.

Di Indonesia epidemiologi tentang penyakit ini belum ada. Namun dari semua pasien RSCM departemen gastroenterologi yang melakukan endoskopi karena indikasi dispepsia, ditemukan sebanyak 22,8% pasien yang menderita esofagitis.

Etiologi dan Patogenesis

Secara anatomi, gaster dan esofagus dipisahkan oleh sebuah spinkter yang akan menahan cairan lambung. Pada keadaan normal, spingter ini (Lower Esofagus Sphincter/LES) hanya terbuka pada saat gerakan antegrad seperti pada saat menelan, dan pada gerakan retrograd seperti pada sendawa. Namun apabila terjadi ganguan pada LES yang berakibat pada penurunan tekanan LES (kurang dari 3 mmHg) bahkan hingga kehilangan LES, maka cairan lambung akan dengan mudah berkontak dengan esofagus.

Refluks dapat terjadi akibat 3 mekanisme:

• Reflusk spontan pada saat LES tidak adekuat
• Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES saat menelan
• Meningkatnya tekanan intraabdomen

Penyakit GERD dapat terjadi akibat 2 hal berikut,

• Terjadinya kontak yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus, atau
• Terjadinya penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus , walapun waktu kontak yang terjadi tidak cukup lama.

Kedua kejadian di atas akan menyebabkan terjadinya gangguan pada esofagus dan menyebabkan terjadinya esofagitis. Proses patogenesis pada GERD menyangkut kesetimbangan faktod ddefensif esofagus (melindungi mukosa esofagus) dengan faktor ofensif (yang merusak mukosa esofagus) yang berasal dari cairan lambung. Yang termasuk ke dalam faktor defensif yaitu

1. Pemisah antirefluks (LES) : Peran sangat besar dalam menjaga faktor ofensif tentang pada tempatnya. Namun pada keadaan tertentu dapat terjadi penurunan tekanan LES. Faktor-faktir yang menurunkan tonus LES yaitu
• Adanya hiatus hernia
• LES yang berukuan pendek
• Penggunaan oba-obatan antikolinergik, beta adrenergik, theophilin, opiat, dll
• Faktor hormonal, misalnya pada masa kehamilan, peningkatan progesteron akan menurunkan tonus LES
2. Bersihan Asam dari lumen esofagus : Mekanisme bersihan asam ini sangat penting karena semakin lama kontak yang terjadi antara asam dengan esofagus, maka akan semakin besar terjadinya esofagitis. Refluks yang terjadi pada malam hari akan lebih berbahaya, hal tersebut karena sebagaian faktor bersihan asam tidak bekerja dengan baik. Faktor yang memepengaruhi bersihan asam dari esofagus yaitu :
• Grvitasi
• Peristaltik
• Eksresi Air Liur
• Bikarbonat
3. Ketahanan Epitel esofagus : Esofagus berbeda dengan lambung yang memiliki lapisan mucus yang dapat melindunginya dari asam. Pertahana esofagus hanay terdiri dari
• Membran sel
• Intracellular junction yang membatasi difusi ion H ke jaringan esofagus
• Aliran darah esofagus yang mensuplai nutien, oksigen dan bikarbonat, serta mengeluarkan ion H dan karbondioksida.
• Sel-sel esofagus mempunyai kemampuan untuk mentransport ion H dan ion Cl intrrseluler dengan ion Na dan bikarbonat ekstraselular.

Yang termasuk ke dalam faktor ofensif (perusak yaitu)

1. Kekuatan refluksan
2. Sekresi gastrik
3. Daya pilory

Manifestasi klinis

Gejala klini dari GERD biasanya berjalan perlahan- lahan, sangat jarang terjadi episode akut atau keadaan yang mengancam jiwa. Gejala klinik yang biasa muncul antara lain:

• Nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium atau retrosternal bagian bawah. Biasanya digambarkan sebagai sensai terbakar (heartburn)
• Disfagia ( Sulit menelan)
• Odinofagia (sakit pada saat menelan)
• Muntah
• Rasa pahit di lidah
• Dapat juga menimbulkan gejala ekstra esofageal seperti:
• nyeri dada non kardiak
• suara serak
• laringitis
• batuk
• aspirasi
• bronkoektasis
• asma

Diagnosis

Selain anamnesa dan pemeriksaan fisik, beberapa pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menegakan diagnosa seperti

• Endoskopi saluran cerna bagian atas : merupakan pemeriksaan penujang baku dalam GERD. dari pemeriksaan ini dapat ditemukan keadaan patologis yang menimbulkan GERD. Jika tidak ditemukan mucosal defek, maka dapat dikategorikan sebagai Non Erosive Refluks disease (NERD).

Klasifikasi Los Angeles
Derajat Kerusakan	Gambaran Endoskopi
A	Erosi kecil pada mukosa esophagus dengan diameter < 5 mm
B	Erosi kecil pada mukosa esophagus dengan diameter >5 mm tanpa saling berhubungan
C	Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai/ mengelilingi seluruh lumen
D	Lesi mengelilingi esophagus yang bersifat sirkumferensial

• Esofotografi dengan barium : Pemeriksaan ini kurang sensitif dibandingan dengan endoskopi karena sering tidak menunjukan kelainan pada kasus esofagitis yang kecil. Namun pemeriksaan ini dapat memberikan nilai lebih pada stenosis esofagus derajat ringan akibat esofagitis peptik dengan gejala disfagia dan pada kasus hiatus hernia.
• Pemantauan pH selama 24 jam
• Tes benrstein : Merupkan tes pelengkap pH 24 ja. Tes ini menggunakan larutan HCL 0,1 M yang diteteskan ke esofagus. Digunakan pada pasien dengan gejala yang tidak spesifik. Dinyatakan positif apabila pasien merasakan perih pada saat penetesan HCL, dan tidak nyeri pada penetesan NaCl. Tes ini untuk menyingkirkan adanya nyeri yang berasal dari esofagus.
• Manometri Esofagus
• Sintigrafi gastroesofageal
• PPI test/ acid supression test : Pada dasaarnya tes ini adalah terapi empirik untuk menilai gejala GERD dengan memebrikan PPI dosis tinggi selama 1-2 minggu sambil melihat repon yang terjadi.

Penatalaksanaan

• Modifikasi gaya hidup
• Meninggikan posisi kepala saat tidur
• Hindari makan sebelum tidur
• Berhenti meroko dan mengkonsumsi alkohol
• Mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi makan dalam jumlah besar 
• Menghindari makanan yang dapat menstimulasi asam seperti coklat, teh, pepermint, kopi, dan minuman bersoda.
• Hindari obat-obatan yang menurunkan tonus LES
• Terapi medikamentosa 
• Antasida, Dosis:4x1 sendok makan
• Antagonis reseptor H2
• Simetidin 2 x 800 mg atau 4 x 400 mg
• Ranitidin 4 x 150 mg
• famotidin 2 x 20 mg
• Nizatidin 2 x 150 mg
• Prokinetik
• Metoklopramid 3 x 10 mg
• Domperidon 3 x 10-20 mg
• Cisaprade 3 x 10 mg
• Sukralfat, Dosis 4 x 1 g
• PPI (drug of choice), pemberian selama 6-8 minggu dan dapat dilanjutkan selama 4 bulan berikutnya/on demand. Efektifitasnya meningkat apabila dikobinasikan dengan prokinetik.
• Omepazole 2x20 mg
• lansoprazole 2 x 30 mg
• pantoprazole 2 x 40 mg
• Rabeprazole 2x10 mg
• Esoprazole 2x40 mg

• Untuk NERD dosisnya setengah dari GERD.\

Daftar Pustaka
Makmun, Dadang, 2009, Penyakit refluks gastroesofagus ( Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I edisi V), Jakarta:InternalPublishing.