Autopsi

Autopsi adalah pemeriksaan terhadap tubuh mayat, yang meliputi pemeriksaan terhadap bagian luar maupun bagian dalam, dengan tujuan menemukan proses penyakit atau adanya cedera, melakukan interpretasi atas penemuan-penemuan tersebut, menerangkan penyebab kematian serta mencari hubungan sebab akibat antara kelainan-kelainan yang ditemukan dengan penyebab kematian.

Di dalam Autopsi dikenal beberapa istilah yang sering digunakan, yaitu:

·         Sebab kematian     : Penyakit, cedera, atau luka yang dianggap bertanggung jawab atas terjadinya kematian

·         Cara kematian       : macam kejadian yang menimbulkan penyebab kematian. Cara kematian dianggap wajar apabila terjadi akibat semata-mata karena suatu penyakit, dan disebut tidak wajar apabila akibat cedera, luka, atau keracunan.

·         Mekanisme kematian        : gangguan fisiologis atau biokimia yang ditimbulkan oleh penyebab kematian sedemikian rupa sehingga seseorang tidak dapat terus hidup. Sebagai contoh adalah infeksi, pendarahan, emboli, dll

Berdasarkan tujuannya autopsy dibagi menjadi

1.      Autopsi klinik

Tujuannya untuk menentukan penyebab kematian yang pasti, menganalisis kesesuaian antara diagnosa klinis dan diagnosa post mortem, pathogenesis penyakit, dan sebagainya. Untuk autopsy ini mutlak membutuhkan izin dari keluarga atau kerabat terdekat mayat tersebut. Sebaiknya autopsy ini dilakukkan secara lengkap, namun dapat juga dilakukan secara parsial.

2.      Autopsy forensic/medikolegal

Autopsi jenis ini dilakukan kepada mayat yang meninggal dengan tidak wajar, seperti korban kecelakaan, pembunuhan, dan bunuh diri. Autopsi jenis ini harus dilakukan sesegera mungkin, lengkap, oleh dokter sendiri, dan seteliti mungkin. Tujuan dilakukan autopsy ini yaitu

·        Membantu penentuan identitas mayat

·       Menentukan sebab pasti kematian, mekanisme kematian, dan saat kematian.

·    Mengumpulkan dan memeriksa benda bukti untuk penentuan odentitas benda penyebab dan pelaku kejahatan

·        Membuat laporan tertulis yang objektif berdasarkan fakta dalam bentuk visum et repertum

3.      Autopsy anatomi

Autopsy anatomy biasanya dilakuakan kepada korban meninggal akibat penyakit tertentu, atau oleh mahasiswa kedokteran untuk mempelajari anatomi manusia. Untuk autopsy ini harus mendapatkan izin dari mayat tersebut (Sebelum meninggal) atau keluarga terdekatnya. Untuk kondisi darurat, jika dalam 2 x24 jam seorang jenazah tidak ada keluarganya maka tubuh dapat dimanfaatkan untuk autopsy anatomi.

Persiapan sebelum Autopsi forensic

1.   Melengkapi surat-surat yang berhubungan dengan autopsy yang akan dilakukan, termasuk izin dari keluarga, surat permintaan visum et repertum

2.      Memastikan bahwa mayat yang akan diautopsi sesuai dengan surat yang dimaksud

3.   Mengumpulkan informasi yang berhubungan dengan kematian korban selengkap –lengkapnya. Hal ini untuk memberi petunjuk pemeriksaan dan jenis pemeriksaan penunjang apa yang harus dilakukan.

4.     Memastikan semua alat yang dibutuhkan telah tersedia.

Tanatologi

Tanatologi adalah cabang ilmu kedokteran forensic yang mempelajari tentang kematian dan perubahan yang terjadi setelah kematian serta faktor yang mempengaruhi perubahan itu.

Tanda-tanda kematian:

1. Dini
1. Pernapasan terhenti, penilaian > 10 menit (Inspeksi, palpasi, Auskultasi)
2. Terhantinya sirkulasi, Penilaian 15 menit, nadi karotis tidak teraba
3. Kulit pucat, dapat juga spasme agonal
4. Pembuluh darah retina bersegmentasi beberapa menit pasca kematian
5. Tonus otot menghilang dan relaksasi
6. Pengeringan kornea yang menimbulkan kekeruhan dalam 10 menit ( hilang dengan penyiraman air)
2. Lanjut (Tanda Kematian Pasti)
1. Lebam Mayat (Livor Mortis)

Merupakan bercak-bercak merah ungu (Livide) pada bagian terbawah tubuh dikarenakan penumpukan eritrosit  pada lokasi terendah akibat penhgaruh gravitasi, kecuali bagian tubuh yang tertekan alas yang keras. Mulai muncul pada 20-30 menit pasca kematian kemudian meluas dan lengkap, akhirnya menetap setelah 8-12 jam. Selain sebagai tanda pasti kematian, lebam mayat juga dapat digunakan sebagai tanda untuk memperkirakan sebab kematian, saat kematian, dan mengetahui perubahan posisi mayat. Lebam mayat harus dibedakan dengan ekstravasasi darah karena trauma.

2. Kaku mayat (Rigor Mortis)

Terjadi akibat hilangnya glikogen di dalam otot. Mulai muncul di persendian 2 jam setelah kematian dan mengarah kedalam (sentripetal) dan menjadi lengkap dalam 12 jam. Kaku mayat ini akan bertahan selama selama 12 jam berikutnya kemudian akan menghilang secara bertahap sesuai dengan urutan terbentuknya.

Fakor yang dapat memepercepat kekakuan mayat adalah aktivitas prakematian, suhu tubuh yang tinggi, tubuh kurus, suhu lingkungan yang tinggi.

3. Penurunan Suhu Tubuh (Algor Mortis)

Penurunan suhu tubuh ini diakibatkan berpindahnya panas dari tubuh ke lingkungan yang suhunya labih dingin. Penurunan suhu tubuh ini akan lebih cepat apabila suhu lingkungan sangat rendah, tubuh kurus, mayat tidak menggunakan pakaian/ pakaian tipis, orang tua/ anak-anak. Penurunan suhu ini > kurva sigmoid, saat mendekati suhu keliling akan menjadi sangat datar.

4. Pembusukan (dekomposisi)

Merupakan proses autolysis dan kerja bakteri dalam tubuh yang muncul 24 jam pascamati dimulai dari perut kanan bagian bawah kemudian menyebar keseluruh perut dan dada. Hal ini ditandai dengan munculnya warna kehijauan disertai dengan bau busuk. Kira-kira 36-48 jam akan dijumpai larva lalat. Indentifikasi spesies lalat melaui panjang larva dapat memperkirakan waktu kematian. Pembusukan akn lebih cepat apabila suhu keliling optimal, kelembaban udara cukup, banyak bakteri pembusukan, tubuh gemuk, penderita sepsis/infeksi. Media udara mempercepat pembusukan dan bayi lebih lambat membususk.

5. Lilin Mayat (Adiposera)

Adalah perubahan postmortem berupa terbentuknya bahan berwarna keputihan, lunak, dan berminyak, bau tengaik, dalam jaringan lunak tubuh. Adiposera dapat muncul di semua lemak tubuh, tetapi pertama kali akan muncul di lemak superfisial. Adiposera akan membuat tubuh awet hingga bertahun-tahun. Pada 12 minggu postmortem adiposera terlihat jelas secara makroskopik. Hal yang mempermudah terbentuknya adalah kelembaban dan lemak tubuh yang cukup, suhu hangat, invasi bakteri endogen ke jaringan. Faktor penghambat adalah air dan udara dingin.

6. Mumifikasi

Proses penguapan cairan atau dehidrasi jaringan yang cukup cepat sehingga terjadi pengeringan jaringan yang selanjutnya dapat menghentikan pembusukan. Jaringan akan menjadi keras, kering, keriput, gelap, dan tidak membusuk. Terjadi pada suhu hangat, kelembaban rendah, aliran udara yang baik, tubuh yang dehidrasi dan waktu yang lama (12-24 minggu).

Perkiraan Saat kematian

Selain Perubahan diatas, perubahan lain yang dapat digunakan adalah

A.      Perubahan pada mata.

a.      Kekeruhan pada kornea menetap 6 jam pasca kematian.

b.      Hingga 30 menit pascamati akan tampak kekeruhan macula dan memucatnya diskus optik.

c.       Selama 2 jam pertama, retina akan pucat, daerah sekitar diskus dan macula akan menjadi kuning.

d.      Setelah 3 jam  vascular koroid menjadi kabur dan menjadi homogen pucat dalam setelah 5 jam.

e.      Setelah 6 jam: Diskus kabur, pembuluh darah akan bersegmentasi dengan latar kuning kelabu.

f.        Setelah 12 jam: Hanya diskus yang dapat dikenali.

g.      Setelah 15 jam: Hanya macula saja yang tampak, berwarna coklat gelap.

B.      Lambung : pengosongan lambung bervariasi, kita dapat menilai makanan apa yang dikonsumsi beberapa jam sebelum mati.

C.      Rambut : untuk mengetahui pertambahan panjang rambut, kumis, dan jenggot dari saat kematian. (rata-rata : 0,4 mm/hari)

D.     Pertumbuhan kuku. (rata-rata : 0,1 mm/hari)

E.      Perubahan cairan serebrospinal

a.      Kadar nitrogen asam amino <14 mg% ( kematian belum lewat 14 jam)

b.      Nitrogen non protein <80 mg% ( belum 24 jam)

c.       Kreatin < 5 mg% ( belum 10 jam)

d.      Kreatin < 10 mg% ( belum 30 jam)

F.       Cairan vitreus : peningkatan  kalium secara bermakna

G.     Perubahan semua komponen darah

H.     Reaksi supravital: merupakan reaksi mayat seperti pada jaringan tubuh yang masih hidup

Daftar Pustaka:

Mansjoer, Arif dkk, 2000, Kapita selekta kedokteran edisi ketiga jilid kedua, Jakarta: Media Aesculapius. Hal. 208-211

Benda Asing (Corpus Alienum) di Esophagus

Definisi  

Benda asing esophagus adalah benda yang tajam ataupun tumpul atau makanan yang tersangkut dan terjepit di esophagus  karena tertelan, baik secara sengaja maupun tidak sengaja.

Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing merupakan masalah utama anak usia 6 bulan sampai 6 tahun, dan dapat terjadi pada semua umur pada tiap lokasi di esophagus, baik di tempat penyempitan fisiologis maupun patologis dan dapat pula menimbulkan komplikasi fatal akibat perforasi.

Etiologi dan Faktor Predisposisi 

Secara klinis masalah yang timbul akibat benda asing esophagus dapat dibagi dalam golongan anak dan dewasa. Penyebab pada anak antara lain, anomaly congenital termasuk stenosis congenital, web, fistel trakeoesofagus, dan pelebaran pembuluh darah.

Faktor predisposisi antara lain :

1.      Belum tumbuhnya gigi molar untuk dapat menelan dengan baik.

2.      Koordinasi proses menelan dan sfingter laring yang belum sempurna pada kelompok usia 6 bulan sampai 1 tahun.

3.      Retardasi mental

4.      Gangguan pertumbuhan dan penyakit-penyakit neurologic lain yang mendasarinya.

5.      Pada orang dewasa tertelan benda asing sering dialami oleh pemabuk atau pemakai gigi palsu yang kehilangan sensasi rasa (tactile sensation) dari palatum, pada pasien gangguan mental dan psikosis.

Faktor predisposisi lain ialah adanya penyakit-penyakit esophagus yang menimbulkan gejala disfagia kronis, yaitu esofagitis refluks, striktur pasca esofagitis korosif, akhalasia, karsinoma esophagus atau lambung, cara mengunyah yang salah dengan gigi palsu yang kurang baik pemasangannya, mabuk (alkoholisme) dan intoksikasi (keracunan).

Epidemiologi

Mati lemas karena sumbatan jalan napas (suffocation) akibat tertelan atau teraspirasi benda asing, merupakan penyebab ketiga kematian mendadak pada anak dibawah umur 1 tahun dan penyebab kematian keempat pada anak usia 1-6 tahun (National Safety Council 1984). Morbiditas dan mortalitas yang tinggi tergantung pada komplikasi yang terjadi. Benda asing di esophagus sering ditemukan di daerah penyempitan fisiologis esophagus. Benda asing yang bukan makanan kebanyakan tersangkut di servikal esophagus, biasanya di otot krikofaring atau arkus aorta, kadang-kadang di daerah penyilangan esophagus dengan bronkus utama kiri pada sfingter kardio esophagus.70% dari 2394 kasus benda asing esophagus ditemukan di daerah servikal, dibawah sfingter kriko faring, 12 % didaerah hipofaring dan 7,7% didaerah esophagus torakal. Dilaporkan 48% kasus benda asing yang tersangkut di daerah esofagogaster menimbulkan nekrosis tekanan atau infeksi lokal. Pada orang dewasa benda asing yang tersangkut dapat berupa makanan atau bahan yang tidak dapat dicerna seperti biji buah-buahan, gigi palsu, tulang ikan, atau potongan daging yang melekat pada tulang. 

Patogenesis  

Ketika benda asing masuk ke esophagus, dapat membentuk suatu peradangan pada esophagus dan menimbulkan suatu efek trauma pada esophagus. Kemudian menimbulkan suatu edema yang menimbulkan rasa nyeri. Efek lebih lanjut adalah terjadi penumpukan makanan, rasa penuh di leher dan kemudian dapat menganggu system pernapasan sebagai akibat trauma yang juga mempengaruhi trakea, dimana trakea memiliki jarak yang dekat dengan esophagus.

 Diagnosis

Ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, dengan gejala dan tanda, pemeriksaan radiologic dan endoskopik. Tindakan endoskopik dilakukan untuk diagnostic dan terapi.

Diagnosis tertelan benda asing, harus dipertimbangkan pada setiap anak dengan rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gagging), batuk, muntah. Gejala ini diikuti dengan disfagia, berat badan menurun, demam, gangguan pernafasan. Harus diketahui dengan baik ukuran, bentuk dan jenis benda asing, dan apakah mempunyai bagian yang tajam. 

Manifestasi Klinis

Gejala sumbatan tergantung pada ukuran, bentuk, jenis benda asing, lokasi tersangkutnya komplikasi yang timbul dan lama tertelan. Mula-mula timbul nyeri didaerah leher, kemudian timbul rasa tidak enak didaerah substernal atau nyeri di punggung. Terdapat rasa tercekik, Gejala permulaan benda asing esophagus adalah rasa nyeri di daerah leher bila benda asing tersangkut di servikal.  Bila benda asing tersangkut di esophagus distal, timbul rasa tidak enak di substernal atau nyeri di punggung. Gejala disfagia bervariasi tergantung, pada ukuran benda asing, disfagia lebih berat bila telah terjadi edema mukosa yang memperberat sumbatan sehingga timbul rasa sumbatan esophagus yang persisten, gejala yang lain adalah odinofagia, hipersalivasi, regurgitasi dan muntah, kadang-kadang mudah berdarah.

Nyeri di punggung menunjukkan adanya tanda perforasi atau mediastinitis. Gangguan napas dengan gejala dispneu, stridor dan sianosis terjadi akibat penekanan trakea atau benda asing. 

Pemeriksaan Fisik

Terdapat kekakuan local pada leher bila benda asing terjepit akibat edema yang timbul progresif. Bila benda asing ireguler menyebabkan perforasi akut, didapatkan tanda-tanda pneumo-mediastinum, emfisema leher dan pada auskultasi terdengar suara getaran di daerah pre cordial dan inter scapula.

Bila terjadi mediastinitis, tanda efusi pleura unilateral atau bilateral dapat dideteksi. Perforasi langsung ke rongga pleura dan pneumothoraks jarang terjadi tetapi dapat timbul sebagai komplikas tindakan endoskopi.

Pada anak-anak terdapat gejala nyeri atau batuk, disebabkan oleh aspirasi ludah atau minuman. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronkhi, wheezing,demam, abses leher atau tanda empisema subkutan. Tanda lanjut, berat badan menurun dan gangguan pertumbuhan. Benda asing yang terdapat di daerah servikal esophagus dan bagian distal krikofaring, dapat menimbulkan obstruksi saluran napas dengan stridor karena menekan dinding trakea bagian (posterior trachea esophageal party wall)

Komplikasi

Laserasi mukosa perdarahan, perforasi local dengan abses leher atau mediastinitis. Perforasi dapat menyebabkan selulitis local, dan fistel esofagus. Benda asing bulat atau tumpul dapat menimbulkan perforasi sebagai akibat sekunder dari inflamasi kronik dan erosi. Jaringan granulasi disekitar benda asing timbul bila benda asing berada di seofagus dalam waktu yang lama.

Gejala dan tanda perforasi esophagus servikal dan torakal oleh karena benda asing atau alat, antara lain emfisema subkutis atau mediastinum, krepitasi di daerah leher atau dada, pembengkakan leher, kaku leher, demam dan menggigil, gelisah, nadi dan pernapasan cepat, nyeri yang menjalar ke punggung, retrosternal dan epigastrium. Bila terjadi perforasi ke pleura dapat menimbulkan pneumothoraks atau pyotoraks. 

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologi berupa foto polos esofagus servikal  dan torakal anteroposterior dan lateral harus dilakukan pada semua pasien yang diduga tertelan benda asing.
2. Esofagogram pakai barium enema dilakukan untuk benda asing radiolusen akan memperlihatkan filling defect persistent.Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan untuk benda asing radioopak, karena densitas pada bahan asing sama dengan zat kontras, sehingga akan menyulitka penilaian ada tidaknya benda asing.
3. Xeroradiografi dapat menunjukkan gambaran penyangatan (enhancement) pada daerah pinggir benda asing.
4. CT Scan dapat menunjukkan gambaran inflamasi dan jaringan lunak
5. MRI dapat memperlihatkan semua gambaran semua keadaan patologik esophagus.

Penatalaksanaan 

Dilakukan esofagoskopi dengan memakai cunam yang sesuai agar benda asing tersebut dapat dikeluarkan. Kemudian dilakukan esofagoskopi ulang untuk menilai kelainan-kelainan esofagus yang telah ada sebelumnya. Untuk benda asing tajam yang tidak bisa dilakukan dengan esofagoskopi harus segera dilakukan pembedahan sesuai lokasi benda asing tersebut, yautu servikotomi, torakotomi atau esofagotomi. 

Bila dicurigai perforasi kecil, segera dipasang pipa nasogaster agar pasien tidak menelan dan diberikan antibiotic dan analgetik berspektrum luar selama 7-10 hari agar tidak terjadi sepsis. Benda asing tajam yang telah masuk ke dalam lambung dapat menyebabkan perforasi di pylorus. Oleh karena itu perlu dilakukan evaluasi sebaik-baiknya untuk mendapatkan tanda perforasi dini. Bila letak benda asing menetap selama 2x24 jam maka benda asing tersebut harus dikeluarkan secara pembedahan (laparatomi).