Demensia vaskuler

Demensia Vaskuler

Amelia, R

2.1 Definisi

Menurut International Classification of Disease 10, demensia adalah keadaan perubahan fungsi intelektual meliputi memori dan proses berfikir sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pada demensia memori yang terganggu meliputi memori registrasi, penyimpanan, dan pengambilan kembali informasi. Sedangkan demensia vaskuler adalah suatu sindrom penurunan kemampuan intelektual yang progresif yang menyebabkan deteriorasi kognitif dan fungsional yang disebabkan oleh gangguan  serebrovaskuler. Salah satu contoh demensia vaskuler ini adalah demensia pasca stroke.¹

Demensia dapat terjadi karena berbagai proses di dalam otak, seperti gangguan serebrovaskuler, infeksi susunan saraf pusat (SSP), defisiensi vitamin, gangguan metabolik, maupun proses penuaan yang abnormal.²

Pada demensia vaskuler terjadi penurunan kognitif dan kemunduran fungsional yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya stroke hemoragik dan iskemik, juga disebabkan oleh penyakit pada substansia alba, iskemik atau sekuele dari hipotensi atau hipoksia.³

2.2 Epidemiologi

Dari berbagai penelitian, kasus demensia alzheimer merupakan kasus terbanyak dari sekitar 50 – 70 %, sedangkan untuk demensia vaskuler menempati urutan kedua yaitu 15 – 20 %, dan sisanya 15-35% disebabkan demensia lainnya.⁴

Berdasarkan penelitian dari tatemichi di Jepang, prevalensi demensia pasca stroke yaitu sekitar 26,3%. Di Indonesia sendiri belum ada angka prevalensi untuk demensia pasca stroke ini, tetapi berdasarkan penelitian Lamsudin di Yogyakarta, didapatkan prevalensi demensia pasca stroke didapatkan sekitar 23,3%.¹

Di Indonesia jumlah penduduk usia tua (>60 tahun) diperkirakan sekitar 8,5% dari jumlah seluruh penduduk atau sekitar 19 juta jiwa. Dari jumlah tersebut 15% diantaranya mengalami demensia. Individu yang berusia tua makin tinggi risiko terjadinya gangguan perilaku seperti demensia.^4,6,9

           Defisit dari kognitif dapat terjadi setelah serangan stroke. Rata-rata defisit kognitif terjadi seperempat sampai sepertiga kasus stroke. Insiden demensia pasca stroke yaitu 23,5% sampai 61 %.⁷

2.3 Etiologi dan faktor risiko

            Jenis  demensia yang paling sering ditemukan berdasarkan urutan tersering adalah sebagai berikut :³

a.       Demensia alzheimer

b.      Demensia vaskuler

c.       Demensia campuran (alzheimer-vaskuler)

d.      Demensia Lewy Body

e.       Penyakit Pick

f.        Demensia frontotemporal

g.      Hidrosefalus tekanan normal

h.      Demensia alkoholik

i.        Demensia infeksiosa (misalnya pada HIV dan sifilis)

j.        Demensia Parkinson

Beberapa faktor risiko yang  menyebabkan demensia vaskuler adalah sebagai berikut:²

a.       Hipertensi

b.      Stroke

c.       Usia lanjut

d.      Diabetes mellitus

e.       Penyakit jantung

f.        Merokok

g.      Obesitas

h.      Alkoholisme

2.4  Klasifikasi

            Menurut PERDOSSI pada tahun 2007, klasifikasi demensia adalah sebagai berikut:²

a.       Reversibel/ potensial reversibel

Ø  Demensia vaskuler

Ø  Demensia akibat hidrosefalus

Ø  Demensia akibat kelainan psikiatri

Ø  Demensia akibat penyakit umum berat

Ø  Demensia akibat intoksikasi

Ø  Demensia akibat defisiensi vitamin B 12

Ø  Demensia akibat gangguan/penyakit metabolik, misalnya hipertiroid atau hipotiroid

b.      Irreversibel

Ø  Demensia alzheimer

Ø  Demensia akibat infeksi (HIV)

Ø  Demensia akibat trauma kapitis

Ø  Demensia akibat penyakit Parkinson

Ø  Demensia akibat penyakit Huntington

Ø  Demensia akibat penyakit Pick

Ø  Demensia akibat penyakit Creutzfeld Jacob

2.5  Patogenesis

a.      Infark multipel

Infark multipel dan bilateral dapat mengakibatkan terjadinya demensia multi infark. Terdapat riwayat satu atau beberapa kali serangan stroke dengan gejala fokal seperti hemiparesis atau hemiplegi,  afasia,dan hemianopsia. Dari gambaran computed tomography imaging (CT scan) didapatkan gambaran hipodensitas bilateral yang disertai atrofi kortikal dan kadang-kadang dengan dilatasi ventrikel.⁵

b.      Infark lakunar

Diameter infark lakunar adalah 2 – 15 mm yang disebabkan oleh small penetrating arteries di enchepalon, batang  otak, dan sub kortikal akibat hipertensi. Jika jumlah lakunar bertambah maka akan muncul sindrom demensia. Pada CT scan akan tampak gambaran hipodensitas multipel dengan ukuran kecil.⁵

c.       Infark tunggal di daerah strategis

Infark tunggal di daerah strategis merupakan akibat lesi iskemik pada daerah kortikal atau sub kortikal. Jika infark pada girus angularis maka akan menimbulkan gejala afasia sensorik, aleksia, agrafia, gangguan memori, disorientasi spasial dan gangguan konstruksi. Jika infark di daerah distribusi arteri serebri posterior maka akan menimbulkan gejala amnesia diserta agitasi, halusinasi visual, gangguan visual dan kebingungan. Infark di daerah distribusi arteri serebri anterior menimbulkan gangguan kognitif dan tingkah laku yang disebabkan gangguan persepsi spasial. Dan jika infark di daerah distribusi arteri paramedian thalamus menghasilkan thalamic dementia.⁵

d.      Sindrom Binswanger

Gambaran klinis pada sindrom Binswanger menunjukan demensia progresif dengan riwayat stroke, hipertensi, dan kadang-kadang diabetes melitus. Sering disertai dengan gejala pseudobulbar palsy, kelainan piramidal, gangguan berjalan dan inkontinesia.⁵

e.       Angiopati Amiloid Serebral

Terdapat penimbunan amiloid pada tunika media dan adventisia arteriola serebral.⁵

f.        Hipoperfusi

Pada hipoperfusi menyebabkan lesi vaskular di otak yang multipel terutama di daerah white matter.⁵

g.      Perdarahan

Demensia terjadi karena lesi perdarahan seperti hematoma subdural kronik, gejala sisa dari perdarahan sub arachnoid dan hematoma serebral.⁵

2.6 Diagnosis

2.6.1 Anamnesis

Demensia vaskuler merupakan akibat lanjut dari penyakit serebrovaskuler, sehingga perlu anamnesis yang lengkap mengenai riwayat penyakit serebrovaskuler sebelumnya dan faktor-faktor risiko yang mempengaruhi penyakit pasien tersebut.²

Anamnesis sebaiknya dilakukan terhadap penderita dan orang-orang yang berada di sekitar kehidupan penderita itu sendiri. Perlu ditanyakan adanya riwayat penurunan fungsi kognitif dibandingkan dengan sebelum awitan (mendadak/progresifitas lambat) serta perubahan perilaku dan kepribadian.²

            Riwayat gangguan kognitif adalah hal terpenting dalam menegakkan diagnosis demensia. Riwayat gangguan memori sesaat, jangka pendek, dan jangka panjang, gangguan orientasi waktu, ruang dan tempat, gangguan berbahasa/komunikasi (meliputi kelancaran, menyebut nama benda, dan gangguan komprehensi), gangguan fungsi eksekutif (pengorganisasian, perencanaan, dan pelaksanaan suatu aktivitas) gangguan praksis dan visuospasial.²

2.6.2 Pemeriksaan Neuropsikologi

            Pemeriksaan neuropsikososial meliputi evaluasi  dari memori, orientasi, bahasa, kalkulasi, praksis, visuospasial, dan visuoperseptual. Pemeriksaan ini bertujuan untuk penapisan dalam mengetahui adanya disfungsi kognisi, menilai efektivitas pengobatan, dan mengetahui progresifitas penyakit dapat dilakukan dengan menggunakan Mini Mental State Examination (MMSE) dan Clock Drawing Test (CDT). Nilai normal untuk MMSE adalah 24-30. Gejala awal demensia apabila didapatkan nilainya kurang dari 27 terutama pada berpendidikan tinggi. Selain itu dinilai juga Activity of Daily Living (ADL) untuk memeriksaan aktivitas harian pasien.²

2.6.3 Kriteria Diagnosis

Kriteria diagnosis yang digunakan dalam menegakan diagnosis demensia, yaitu :¹⁰

a.       Diagnosis and statistical manual of mental disorder edisi 4 (DSM-IV).

b.      Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa (PPGDJ III).

c.       International calssification of diseases (ICD-10).

d.      The state of California Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Center (ADDTC).

e.       National institute of neurological disorders and stroke and the association internationale pour la Recherche E t l’ enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN).

Menurut DSM-IV diagnosis untuk demensia vaskuler adalah:¹⁰

a.       Adanya defisit kognitif multipel yang dicirikan oleh gangguan memori dan satu atau lebih dari gangguan kognitif berikut :

·         Afasia (gangguan bahasa).

·         Apraksia (gangguan kemampuan untuk mengerjakan aktivitas motorik, sementara fungsi mototik normal).

·         Agnosia (tidak dapat mengenal atau mengidentifikasi suatu benda walaupun fungsi sensoriknya normal).

·         Gangguan dalam fungsi eksekutif (merancang, mengorganisasikan, daya abstrak, dan membuat urutan).

b.      Defisit kognitif pada kriteria (a) yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan okupasional yang jelas.

c.       Tanda dan gejala neurologik fokal (refleks fisiologik meningkat, refleks patologis positif, paralisis pseudobulbar, gangguan langkah, kelumpuhan anggota gerak) atau bukti laboratorium dan radiologik yang membuktikan adanya gangguan peredaran darah otak

d.      Defisit  yang ada tidak terjadi selama berlangsungnya delirium.

Untuk membedakan demensia vaskuler dengan demensia alzheimer digunakan skor iskemik Hachinski dan skor demensia Loeb dan Gondolfo.¹⁰

Tabel 1. Skor iskemik Hachinski

Skor iskemik Hachinski	Skor
Mula mendadak	2
Progresinya bertahap	1
Perjalanan berfluktuasi	2
Malam hari bengong atau kacau	1
Kepribadian terpelihara	1
Depresi	1
Keluhan somatic	1
Inkontinensia emosional	1
Riwayat hipertensi	1
Riwayat stroke	2
Ada bukti aterosklerosis	1
Keluhan neurologi fokal	2
Tanda neurologi fokal	2

Jika skor yang didapatkan lebih dari 7 maka didiagnosis dengan demensia vaskuler. Sedangkan jika skor kurang dari 4, maka termasuk dalam demensia Alzheimer.¹⁰

Tabel 2.Skor demensia Loeb dan Gondolfo

Skor demensia oleh Loeb dan Gondolfo	Skor
Mulanya mendadak	2
Mulanya riwayat stroke	1
Gejala fokal neurologi	2
Keluhan fokal	2
CT scan terdapat : - daerah hipodens tunggal - daerah hipodens multiple	2 3

Jika didapatkan skor 0 – 2 maka termasuk demensia Alzheimer, dan jika skor 5 – 10 maka termasuk pada demensia vaskuler.¹⁰

2.6  Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan oleh American Academy of Neurology, adalah:²

a.       Pemeriksaan darah lengkap

b.      Pemeriksaan elektrolit

c.       Pemeriksaan fungsi ginjal dan fungsi hati

d.      Pemeriksaan kadar hormon tiroid

e.       Pemeriksaan kadar vitamin B12

b.      Pemeriksaan pencitraan

Pemeriksaan computerized tomography (CT) scan dan magnetic resonance imaging (MRI) untuk melihat kelainan struktural pada otak yang menyebabkan terjadinya demensia vaskuler.²

     Pada pemeriksaan MRI kita dapat melihat kelainan struktur pada hipokampus. Selain itu MR spectoscopy dan MRI fungsional  berguna untuk membedakan demensia Alzheimer dan demensia vaskuler pada stadium awal.²

c.       Pemeriksaan genetika

Pemeriksaan genetika bertujuan untuk mencari penanda APO-E, protein tau, dan lain-lain. Tetapi pemeriksaan ini belum rutin untuk dilakukan.²

2.8 Tatalaksana

            Penatalaksanaan demensia harus meliputi pendekatan farmakologis dan farmakologis. Prinsip penatalaksanaan ini adalah:

a.       Mempertahankan kualitas hidup dengan memanfaatkan kemampuan yang ada secara optimal

b.      Menghambat progresifitas penyakit

c.       Mengobati gangguan lain yang menyertai demensia.

d.      Membantu keluarga untuk menghadapi keadaan penyakitnya secara realistis dan memberikan informasi yang benar mengenai penyakitnya.

Penatalaksanaan farmakologis pada demensia reversible adalah dengan melakukan pengobatan kausal penyakitnya, misalnya pada hipertiroid atau hipotiroid, defisiensi vitamin B12, intoksikasi, gangguan nutrisi, infeksi dan ensefalopati metabolik. Untuk demensia vaskuler progresifitas penyakit dihentikan dengan cara mengobati faktor risiko dan pengobatan simtomatis untuk subsitusi defisit neurotransmiter.²

Pengobatan dengan disease modifying agent:

a.       Golongan obat anti inflamasi non steroid

Pada proses pembentukan senile plaque dan neurofibrillary tangle dapat diidentifikasi adanya elements of cell-mediated immune response. Sehingga pemakaian OAINS diharapkan dapat mengurangi proses tersebut.²

b.      Anti oksidan

Fungsi anti oksidan adalah untuk menghambat oksidasi radikal bebas yang belebihan sehingga merusak sel neuron. Anti oksidan dapat ditemukan di sayur-sayuran, buah-buahan, vitamin A, C dan E.²

c.       Neurotropik

Golongan obat ini adalah derivat neurotransmiter GABA yang mempunyai efek fasilitasi neurotransmiter kolinergik dengan stimulasi sintesis dan pelepasan asetilkolin.²

d.      Obat yang bekerja pada beta amiloid, protein tau, dan presenilin.²

e.  Pada demensia vaskular pemberian aspirin perlu dipertimbangkan lebih lanjut mengingat risiko perdarahan yang dapat terjadi.⁸

DAFTAR PUSTAKA

1. Diunduh dari Http://Eprints.Undip.Ac.Id/28991/1/Andy Tampubolon_ Tesis.Pdf  Tanggal 18 September 2014 Pukul 07.13 WIB. 
2.  PERDOSSI. Diagnosis Dini dan Penatalaksanaan Demensia (Pada Pusat Pelayanan Kesehatan Primer). 2007. 
3.  Nastiti,NA. Dementia Vaskuler. Laboratorium Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 2012. 
4.  Hartati,Sri.Widayanti,CG.  Clock Drawing: Asesmen Untuk Demensia (Studi Deskriptif Pada Orang Lanjut Usia Di Kota Semarang). Jurnal Psikologi Undip, 2010; 7(1). 
5.  Indiyarti,R. Diagnosis Dan Pengobatan Terkini Demensia Vaskular. Jurnal Kedokteran Trisakti. 2004. 
6.  Khairiah,S. Margono, HM. Aspek Neurobiologi Gejala Perilaku & Psikologis Pada Demensia (Behavioral And Psychological Symptoms Of Dementia / Bpsd). Diunduh dari Http://Journal.Unair.Ac.Id/Filerpdf/Neurobiology%20Aspect%20of%20BPDS_Khairiah.Pdf Tanggal 18 September 2014 Pukul 07.53 WIB 
7.  Pujarini,L. Dislipidemia Pada Penderita Stroke Dengan Demensia Di RS Dr. Sardjito Jogjakarta. Biomedika, 2009; 1(2). 
8.  Aspirin Meningkatkan Risiko Perdarahan Intraserebral Pada Pasien Alzheimer. CDK April 2011; 38(3); 184. 
9.  Meguro,K. 2012. Behavioral Neurology In Language And Aphasia: From Basic Studies To Clinical Applications.  The Indonesian Journal Of Internal Medicine, Vol.44 No.4, Pg: 327-334 
10. Hasyim,AA. Demensia Vaskuler. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Universitas Hasan. 2011.